治療到什麼程度才算好?紅斑性狼瘡的達標治療2021

在免疫風濕科的領域一直在提倡「達標治療」的概念,所謂達標是指醫師與患者在治療某個疾病的過程中,有個共同追求的治療目標,理想上這個治療目標應該很容易評估、不會很難達成、且持續達成目標可以減少病人的長期器官傷害,減少死亡率,並可望提高生活品質。

這中間有很多需要研究的地方,哪些評估項目才是真正重要的項目,如何設計才會讓評估方法簡單又好執行,還要讓這個目標不會脫離現實太遠太難達成,否則不論是醫療端或是患者端都可能因為以上原因放棄追求「達標」。

目前在類風濕性關節炎、乾癬關節炎以及僵直性脊椎炎,都有達標治療的概念,但是直到這三到四年間在紅斑性狼瘡的達標治療目標才有所進展。

2021年狼瘡治療達標定義

2021年歐洲、美洲、以色列各國的狼瘡專家共同發表了一篇關於紅斑性狼瘡的「達標治療」定義,這篇研究從2015年起草,花了六年才得以發表,可望作為第一次全球的狼瘡治療共識。

在介紹治療目標之前,先介紹一下評估工具SLEDAI(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index;紅斑性狼瘡疾病活性指數)。2021年的達標定義之一為SLEDAI的臨床分數為0分,其中的臨床評估項目包括以下這些,任何一個都沒有才算是0分。

評估面向包括:

  • 癲癇
  • 思覺失調
  • 器質性腦症候群
  • 視網膜或視神經病變
  • 腦神經病變
  • 狼瘡性頭痛
  • 腦中風
  • 血管炎
  • 關節炎
  • 肌肉炎
  • 狼瘡紅斑
  • 異常落髮
  • 口腔潰瘍
  • 肋膜炎
  • 心包膜炎
  • 發燒
  • 尿液檢驗異常包括血尿、蛋白尿、尿中圓柱體、尿中白血球過多
  • 血液檢驗異常包括貧血、血小板低下、白血球低下

以上每個評估項目都有定義,並非有症狀就是狼瘡相關。

除了SLEDAI的臨床症狀評估是0分之外,病人的用藥必須是穩定的,每天使用的類固醇需小於5毫克的prednisolone,再加上醫師評估對病情的整體評估分數需小於0.5分(從0到3分)。更白話一點的說法就是,狼瘡病人沒有明顯的臨床問題,用藥穩定且每天使用的類固醇劑量低於5毫克prednisolone,基本上就大約符合狼瘡疾病緩解的狀態,治療有達到目標了。

狼瘡病情緩解:SLEDAI臨床評估0分,穩定用藥劑量且每日類固醇用量小於5毫克prednisolone,且醫師整體病情評估分數小於0.5分。

抽血檢驗結果不是看診過程中最重要的事情,評估臨床症狀更為重要。

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DNA抗體與補體蛋白不在目標之中

這次提出的達標治療定義有一個非常大的特色,就是在這個目標中不用考慮抽血報告中dsDNA抗體與補體蛋白的數值。這並不表示醫師為病人安排的檢驗項目沒有意義,對某些狼瘡病友來說,dsDNA抗體、補體蛋白仍會反應紅斑性狼瘡的病情走勢。在論文中提到要不要把dsDNA抗體與補體蛋白列入疾病緩解的目標引起專家們熱烈的辯論,但以目前科學證據看來抗體或補體的數值並不能一體適用於所有狼瘡病友,有些人的抗體持續偏高或補體偏低但是病情穩定,有些人沒有dsDNA抗體或是補體在正常範圍卻疾病惡化,不論是抗體或補體的檢驗報告結果都可能因為檢驗方法而出現變異,最終在討論後將dsDNA抗體與補體蛋白的濃度排除在達標治療之外,也彰顯了臨床評估的重要性。

紅斑性狼瘡的臨床症狀並不是只有在SLEDAI所表列的症狀而已,還有其他病況與狼瘡活性有關,但是條列更多需要評估的項目就會讓整個評估過程更費時更不方便。在這項達標治療的內容中還有一個部分是醫師對於整體病況的評分,可以補足在SLEDAI中沒有表力的問題,透過醫師對於疾病的掌握可以在醫師整體評估中顯現出來。

報告的數字不是最重要的,醫師如何評估報告的專業更為重要。

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免疫風濕專科醫師的專業更重要

直至今日要分析病人症狀是不是狼瘡所造成的,依然是每個免疫風濕科醫師的臨床挑戰,畢竟每個症狀背後的原因可能很多種,狼瘡引起的問題只是其中一種。舉例來說,發燒的原因最常見的感染造成,其次可能是腫瘤引起發燒,也有少見的藥物引起發燒,甚至打疫苗也會發燒,所以當狼瘡病友跟主治醫師說過去幾天曾經發燒時,並不是有發燒就代表有紅斑性狼瘡的臨床症狀,而是專科醫師必須有能力分析症狀背後的原因,排出其他更有可能的原因之後,才列為狼瘡發作的臨床表現。

所以說在SLEDAI上的每一個表列症狀,都需要由專業的免疫風濕科醫師來判斷是否屬於狼瘡發作的表現,才能夠做正確的評估,也才有對應的狼瘡治療。

2021年發表的紅斑性狼瘡「達標治療」定義可謂狼瘡治療的劃時代觀念,為未來的狼瘡研究提供了可行的評估方法,可望幫助狼瘡病友與免疫風濕科醫師研究出更理想的狼瘡治療策略。

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