狼瘡腎炎的達標治療,蛋白尿應該多少才算達標呢?

紅斑性狼瘡是個很難控制的疾病,比起僵直性脊椎炎、乾燥症、類風濕性關節炎、乾癬等等,都還要難。其中狼瘡腎炎是一個很普遍卻又很複雜的問題,對免疫風濕科醫師來說,我們懂了一些,但是還遠遠不夠。

狼瘡腎炎的治療目標

目前免疫風濕科的幾個大類疾病中,走在治療最前端的是類風濕性關節炎。全世界的風濕科醫師在於評估類風濕性關節炎的活性已經有共識的評量方法,而且在治療目標上也有共識。(可參考:類風濕性關節炎的達標治療

但是狼瘡腎炎呢?狼瘡腎炎的達標治療是什麼?

在先前的文章四成的狼瘡病友有腎炎,你不可不知,曾經提到2019年的歐洲抗風濕病聯盟對於狼瘡腎炎達標治療的建議:

一、治療目標在於保護腎功能,以及三個月內蛋白尿減少25%,六個月內減少50%,十二個月內蛋白尿的目標為每24小時小於0.7克(嚴格的標準是0.5克)。

二、一開始蛋白尿超過每24小時3.5克的病人,可能需要16到24個月才可以達到每24小時小於0.7克。

如果有狼瘡腎炎的病友問,醫生一直說蛋白尿蛋白尿,到底要治療到怎麼樣才算是比較好,目前共識就是上面那樣,根據2019的歐洲抗風濕病聯盟建議。

但是要注意到,這個建議主要是針對第三型與第四型的狼瘡腎炎。什麼是第三型第四型?在四成的狼瘡病友有腎炎,你不可不知文章中也有提到喔。對於第五型的狼瘡腎炎,這樣的蛋白尿目標可能不容易達成。

一年內蛋白尿降到每24小時0.7克以下可預測未來長期腎功能很高的機率是正常。

醫師與患者共同討論治療目標對於病人配合治療是更有幫助的

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這樣的治療目標有什麼根據呢?

這目標是因為研究發現,治療後達到目標的人,有較高的機會可以維持長期腎功能在正常範圍。根據2015年發表在Lupus Science and Medicine的研究,達到目標的人有94%可以維持長期腎功能正常。(研究中的長期是指7年)

所以醫師需要一直監測蛋白尿,並且調整藥物與劑量,就是在追求這個「長期腎功能正常」,而使命要將蛋白尿降下來。

然而這個故事的反面是,如果沒有達到上述的目標,是不是就表示狼瘡腎炎的病人之後會洗腎了?

答案並不是,很多人還是好好的。

同一篇研究的結果發現,如果沒有達到目標,長期腎功能惡化或是進展到洗腎的機率是29%。反過來說,在沒有達到蛋白尿治療目標的狼瘡腎炎患者中,有71%的人,長期腎功能是正常的。

即時一年內沒有達到目標,仍有7成患者有機會可維持長期腎功能正常。

即使蛋白尿沒有達標,也不代表一定會腎功能惡化,仍有7成可維持正常腎功能。別因蛋白尿數值高低而心情變得陰晴不定。

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整體來說,狼瘡腎炎治療的終極目標是為了保存正常的腎功能,或不至於腎功能持續惡化並且維持穩定。至於蛋白尿只是一個用來預測「未來腎功能」的指標。這個蛋白尿指標好不好呢?許醫師覺得這是目前最好用的指標。但是沒達到這個指摽是不是就表示會很嚴重呢?也不全然是。

什麼時候該調藥物,什麼時候該加藥該減藥,該把目標放寬鬆或是要抓嚴格一點,都考驗每一個免疫風濕科醫師的功力,誰能把病人的腎功能控制的最好,藥物副作用最少,做的就是最正確的決定。

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