四成的狼瘡病友有腎炎,為什麼要做腎臟切片?

紅斑性狼瘡的症狀表現,從頭皮到腳趾都可以發生,在頭皮可以產生落髮,在腳趾可以出現血管炎,這樣豐富多變的症狀使得紅斑性狼瘡特別不容易診斷也特別不容易治療。其中一個常見又讓人擔心受怕的症狀,是紅斑性狼瘡攻擊腎臟造成腎臟發炎,可能導致腎功能變差,部分嚴重患者可能導致洗腎或需要換腎,對狼瘡患者的生命是一大威脅與考驗。

亞洲人算是狼瘡腎炎較為好發的族群

紅斑性狼瘡病友中,約30%至40%會發生狼瘡腎炎。以世界上的種族來說,白種人相對於非裔、亞裔或拉丁裔民族,較不容易產生狼瘡腎炎。反過來說,在台灣以亞洲人種為主的地區,反而是相對容易出現狼瘡腎炎的,而狼瘡腎炎也正是目前台灣年輕女性患者需要洗腎的主要病因。也因為這樣,風濕科醫師對於狼瘡病友的腎臟病變會非常嚴肅看待,治療多半積極用藥且務必尋求得以保存腎功能的最佳療法。

風濕科醫師對於狼瘡病友的腎臟病變會非常嚴肅看待

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狼瘡腎炎也正是目前台灣年輕女性患者需要洗腎的主要病因。

紅斑性狼瘡破壞腎臟容易引起蛋白尿

腎臟就像是身體的污水處理器,負責將流到腎臟的血流洗乾淨,把不要的廢物跟多餘的廢水一起經過輸尿管集合在膀胱,接著排出體外。身體所有的血液最終都需要經過腎臟過濾,所以腎臟就像是濾芯,濾掉身體不要的東西。一旦這個濾芯受到破壞,尿液裡面可能會出現一些不應該被過濾的東西,像是蛋白質、紅血球、白血球、或是一些特殊的柱狀沈澱物。如果腎功能變差,意思是腎臟每分鐘可以過濾的血液量變少,表示血液會被洗乾淨的量變少了,所以血液會洗不乾淨,有些不需要的廢物跟廢水會累積在身體裡面。

腎臟就像是濾芯,濾掉身體不要的東西。一旦這個濾芯受到破壞,尿液裡面可能會出現蛋白質、紅血球、白血球、或是一些特殊的柱狀沈澱物。

紅斑性狼瘡病友的免疫系統會如何攻擊腎臟呢?簡單地說,有腎炎的病友身體裡的免疫系統在某個時間把腎臟當作是敵人,有些免疫細胞會直接破壞腎臟細胞,或是呼叫其他有攻擊力的免疫細胞一起來破壞,有些則是負責產生會攻擊腎臟的抗體,抗體本身除了直接附著在腎臟細胞之外,也可以跟補體蛋白形成一種抗體補體複合體,這種複合體也會攻擊腎臟並且沈積在腎臟細胞中。腎臟被攻擊之後,原本細緻又精密的濾網與濾芯會出現破口,讓蛋白質、紅血球、白血球、或是一些特殊的柱狀沈澱物都進入尿液裡面,而正常人的尿液都不應該出現這些東西。

定期尿液檢查可以幫助醫師早點發現腎臟病變。
定期尿液檢查可以幫助醫師早點發現腎臟病變。

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除了濾芯壞掉造成漏出雜質之外,濾芯壞掉也可能同時讓可以過濾的血液量減少,造成腎功能下降。多數狀況下,狼瘡腎炎最典型的尿液問題是蛋白尿,多半先發生蛋白尿後,腎臟功能才漸漸變差。這也就是為什麼免疫風濕科醫師經常需要請紅斑性狼瘡病友做尿液檢查並且抽血檢驗腎臟功能,因為尿液中如果發現蛋白質、紅血球、白血球、或是一些特殊的柱狀沈澱物,並且沒有其他可以解釋的原因,例如不是因為月經造成尿中有紅血球,也不是因為尿道發炎有白血球,沒有糖尿病或其他疾病引起的腎臟病變卻出現蛋白尿,總之找不到別的可以說明的原因,就必須謹慎評估病人是不是有紅斑性狼瘡開始攻擊腎臟的可能。其中又以每日蛋白尿大於0.5克以及合併紅血球的柱狀沈澱物這兩種表現,與紅斑性狼瘡腎炎最有關聯。

每日蛋白尿大於0.5克以及合併紅血球的柱狀沈澱物這兩種表現,與紅斑性狼瘡腎炎最有關聯。

腎臟切片可以提供醫師證據協助診斷與治療

某些臨床狀況會讓醫師無法確定腎炎是否與紅斑性狼瘡有關,或是狼瘡腎炎的嚴重程度會決定醫師使用不同的治療藥物,此時會強烈建議病友接受腎臟切片檢查。腎臟切片檢查多半需要住院,經過超音波定位腎臟後,於入針處消毒與麻醉以避免感染與疼痛,使用一根長針經皮膚穿刺進入腎臟,輕輕切出一小截像是斷掉的鉛筆筆芯的大小,送到病理科做成小小的薄片放在顯微鏡下觀察。

透過病理科醫師的判斷,可以將狼瘡腎炎分成六種型態,其中第一與第二型較輕微,第六型則表示腎臟所剩功能無幾,多半進入嚴重腎衰竭的程度。最常見的是第三、第四與第五型狼瘡腎病變,第三型與第四型屬於快速惡化型,免疫系統攻擊腎絲球也就是濾芯的本體,如果不能及時治療,可能嚴重進展到慢性腎病變或需要洗腎的程度。而第五型又稱膜型腎病變,是指免疫系統主要攻擊腎絲球外膜,也可以想像成濾芯的外膜而不是濾芯本體,通常會造成很明顯的蛋白尿,但是腎臟功能惡化的狀況會比第三或第四型來得緩慢或是輕微一些。然而第五型可以跟第三或第四型同時一起發生,所以有些人是三加五型,有些人是四加五型,治療部分則以第三型或第四型的策略為主。

腎臟切片檢查可以提供狼瘡腎炎的嚴重程度、急性程度與幫助醫師使用最佳治療策略。
腎臟切片檢查可以提供狼瘡腎炎的嚴重程度、急性程度與幫助醫師使用最佳治療策略。

切片報告不只提供分型,也可以看出目前的發炎狀態屬於急性期或進入慢性期,或者是混合急性發炎與慢性病變,可以預測病人可能恢復的程度,如果慢性病變多,表示病人比較難恢復到完全正常,而急性期則需要積極搶救腎細胞,控制免疫系統引起的發炎。

腎臟切片可以提供分型、看出急性期與慢性期、並且區分其他病因所引起的腎病變,給臨床醫師很重要的治療參考依據。

此外,切片可以區分狼瘡腎炎與其他疾病,因為其他的病因造成腎炎也會有蛋白尿以及腎功能惡化問題,但在顯微鏡下可以看出與狼瘡腎炎不同的免疫機轉,這對醫師來說是重要的證據,可以判斷正確的病因,並且提供治療方向。

關於藥物治療策略以及治療目標,許醫師將另外撰文分享,希望這篇文章能讓病友對狼瘡腎炎有大略的認識,粗略了解自己身體發生什麼問題,有助於與主治醫師討論自己的病情。

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