吃了藥還是痛啊
Ｈ小姐說她三十出頭的時候因為去藥局買藥，吃了一劑就全身起癢疹，眼睛嘴巴都腫起來，後來那盒藥都不敢吃。之後有一次車禍受傷診所開藥給她，吃完一包之後也是又全身長蕁麻疹，眼睛嘴巴腫起來，有點喘會呼吸急促。趕快回到診所，醫師說是止痛藥物過敏，從此她都不太敢吃止痛藥。曾經試過吃普拿疼倒是還好，有次牙齒痛吃普拿疼好像沒事。後來健保卡上有寫NSAID過敏，醫生都只開普拿疼給她。但是她最近幾個月開始會關節痛，吃普拿疼也沒用，骨科醫師開嗎啡類止痛藥物，她吃了就噁心想吐又頭暈，不知道怎麼辦才好。
止痛藥物過敏的人其實不少，很多人都不知道他們沒有止痛藥可以吃的痛苦。關於NSAID止痛藥物需要跟大家簡介一下有哪幾類止痛藥物。
止痛藥物有哪些？
凡事可以止痛的藥物都可以泛稱為止痛藥物，所以止痛藥的治療包括常見的有
acetaminophen 乙醯氨酚：
更熟悉的名字是商品名普拿疼，也有其他同成分但不同品牌的，像是愛舒疼。乙醯氨酚基本上沒有抗發炎效果。
NSAID類：
所謂「非類固醇消炎止痛藥」。在藥局買得到的止痛藥物除了乙醯氨酚外都是這種，包括阿斯匹靈（aspirin），還有之前很紅從日本來的EVE止痛藥也是。顧名思義這類止痛藥物有「消炎」的效果，不只是止痛。消炎效果在於抑制體內合成發炎物質。
類固醇：
既然有非類固醇消炎止痛藥，就表示類固醇也可以消炎止痛，也有抑制體內合成發炎物質的效果。
弱效嗎啡藥物：
tramadol或codeine屬於弱效嗎啡藥物，這類藥物沒有消炎效果，但是可以止痛。常見的藥物像是及通安、服安痛這類的藥物。
強效嗎啡藥物：
這類藥物通常是最後一線的止痛藥物，比較常用在頑固性的疼痛或是癌症腫瘤引起的疼痛。有口服、皮下、肌肉、靜脈、貼片等等各種使用途徑。
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有止痛效果的並不是只有以上的藥物，還包括
抗憂鬱藥物：
三環類抗憂鬱劑與SNRI類抗憂鬱劑作用在大腦，可減少腦部對疼痛的感知，也可以減少痛感。
抗癲癇藥物：
這類藥物可以抑制神經訊號，減少痛感的傳導，可以合併其他類止痛藥物。像是纖維肌痛症、帶狀皰疹等疼痛，會用到這類的藥物，像是利瑞卡LYRICA（pregabalin）、鎮完癲NEURONTIN（gabapentin）等。
麻醉藥：
多數人都有打麻藥的經驗，包括拔牙、傷口縫合、手術等等，打麻藥之後被針戳到都不會痛。麻藥的用法也很多，可以噴也可以貼片，比較常見是注射用藥。
肌肉鬆弛劑：
特別針對因為肌肉張力引起的肌肉疼痛，使用肌肉鬆弛劑可以改善疼痛，常用在背部肌肉疼痛的治療。
NSAID止痛藥物有哪些？
NSAID類止痛藥物又主要分成COX-1跟COX-2兩類，COX是一種酵素，可以透過COX合成引起發炎的化學物質，造成組織發炎且疼痛。所以抑制COX可以減少發炎物質，就有減少疼痛的效果。
最開始發明的NSAID藥物是COX-1的抑制劑，包括阿斯匹靈（aspirin）。COX-1抑制劑主要的副作用是會減少腸胃道黏膜分泌，進而讓腸胃道的保護效果變差，可能造成腸胃不適，少數患者嚴重者可能會有胃潰瘍的風險。常見的COX-1抑制劑像是ibuprofen（例如EVE）、diclofenac（非炎VOREN、普拿疼肌力）等。
為了減少腸胃道的副作用便發展出了COX-2抑制劑，發現抑制COX-2一樣有抗發炎物質效果，但是對於腸胃道黏膜的影響變小，可以減少副作用。常見的COX-2抑制劑像是meloxicam（骨敏捷MOBIC）、celecoxib（希樂葆CELEBREX）、etorixocib（萬克適ARCOXIA）。
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NSAID止痛藥物怎麼會過敏？
NSAID類藥物過敏分成兩種，一種叫做假過敏，一種叫做真過敏。
什麼是假過敏
NSAID假過敏（pseudoallergy）通常是多重NSAID類藥物過敏，很多種NSAID止痛藥物都會引起過敏反應。因為不是透過IgE（Ｅ型免疫球蛋白）免疫系統誘發的反應，被稱為假過敏。
NSAID假過敏是由於抑制COX-1酵素之後，體內轉而合成其他的化學物質，這些其他的化學物質可以誘發組織的免疫細胞釋放組織胺或其他引起過敏症狀的物質，進而呈現出過敏的表現。
所謂假過敏的情況之前有介紹過。舉例來說，身體對於濃度較高的組織胺會出現紅癢的膨疹，不新鮮的海鮮食物中可能含有高濃度的組織胺，所以吃到不新鮮的海鮮會長出像是蕁麻疹的膨疹是因為組織胺攝取太多的原因。如果我們將組織胺純化出來，打在人體皮膚上，就會像是被蚊子叮到一樣長膨疹。
因此吃到不新鮮的海鮮引起又紅又癢的膨疹，並不是真正的海鮮過敏。這種反應是因為組織胺攝取太多，不是免疫系統辨認海鮮引起的過敏反應。
什麼是真過敏
NSAID真過敏（allergy）通常是單一種NSAID藥物過敏，一般來說醫學上指的是透過IgE為媒介誘發的過敏反應，跟急性的食物過敏一樣，是身體對於某種分子結構辨識後，釋出可以跟分子結構結合的IgE，IgE與分子結合後再跟免疫細胞反應產生一連串的化學物質，誘發過敏症狀。
檢驗患者是不是有食物過敏、花粉過敏、塵蟎過敏、黴菌過敏、乳膠過敏等等，經常透過抽血檢驗過敏原，就是要驗體內是不是有可以辨認特定分子結構的IgE。
以有殼類海鮮過敏為例，真過敏是指體內可能有辨認原肌凝蛋白（tropomyosin）的IgE，當這種蛋白質進入體內時，免疫系統啟動IgE與之結合，誘發過敏症狀。
這類IgE引起的反應是有專一性的，只針對單一種分子結構才有反應，在藥物過敏上多半都是對單一種藥物過敏。
NSAID止痛藥物過敏有什麼症狀？
過敏症狀五花八門，通常在暴露後30分鐘到數小時之內發作，常見的症狀包括：
流鼻水／鼻塞／打噴嚏／咳嗽／氣管痙攣／紅眼／潮紅／喉頭水腫／噁心／嘔吐／拉肚子／氣喘／癢疹／紅疹／水腫／水泡／肚子痛／頭暈／低血壓／呼吸困難／昏厥／休克。
不管是上述的假過敏還是真過敏，症狀都差不多，無法從症狀區分。
NSAID止痛藥物過敏怎麼診斷？
NSAID止痛藥物過敏需要醫師做詳細的問診來判斷病患的過敏症狀以及症狀與藥物暴露的時序關係。如果透過問診可以清楚判斷致敏的藥物，不需要特別經過檢驗就可以診斷。現實中常常是病人一次吃了很多種藥物後產生過敏反應，很難鑑別是哪一種藥物，或者是對於自己吃了什麼藥物並不清楚，要診斷也有困難。
由於止痛藥物仍有替代選項，除非患者必須接受特定藥物的長期治療，否則很少有必要透過診斷性測試來確定致敏藥物。一般來說會需要確定致敏藥物是哪一種NSAID的情況，多半是因為病患有必要使用阿斯匹林（aspirin）長期治療，且沒有更好的替代藥物。
確診測試必須要在醫護人員的監督下，進行再次挑戰測試，意思就是再次使用可能的致敏藥物，要冒著有可能誘發過敏症狀的風險，所以沒有必要的狀況醫師是不太會冒險來執行的。
NSAID止痛藥物過敏以後都不能吃NSAID止痛藥嗎？
因為曾經有NSAID止痛藥物過敏而被註記或囑咐不能使用NSAID的患者，遇到疼痛問題的時候經常是非常困擾的。病患自行買得到的止痛藥物只有acetaminophen乙醯氨酚，常常是吃了還是沒有辦法有效止痛，但是NSAID止痛藥不能吃的時候就要去醫院找醫師開藥，醫師經常都跳過NSAID止痛藥，直接開立弱效嗎啡類藥物來止痛。偏偏弱效嗎啡類藥物會有頭暈、噁心、想吐、便秘等副作用，有些病患對這類副作用非常敏感，即使是低劑量也承受不了。於是為了好好止痛，患者陷入兩難，通常只好吃acetaminophen乙醯氨酚，忍著痛看會不會自己改善。
其實可以不用這麼辛苦。
對於不管是多種或單一種的NSAID止痛藥物過敏，我們可以選擇NSAID止痛藥物中經驗上最不會引起過敏的COX-2抑制劑作為試驗藥物，讓NSAID藥物過敏的患者在有醫護人員監督的情況下，從小劑量到大劑量嘗試服用。在實務上許醫師已經成功讓滿多病友可以順利地服用COX-2抑制劑且不發生過敏症狀，未來發生疼痛時，至少有一種是可以服用的NSAID類藥物可以有效幫助減緩疼痛。
所以透過COX-2抑制劑的使用測試，是很有機會可以解決患者遇到疼痛又無藥可救的情況。沒有經歷過這種「我很痛，吃了藥也不能止痛，但是我也沒有其他藥可以吃了。」的那種無力無助無望感，很難可以理解某些患者透過這樣的測試為什麼有種「得救了」的感覺。
有藥可以止痛真是太好了！
Ｈ小姐後來住院接受了COX-2抑制劑的藥物測試，過程很順利沒有過敏反應，許醫師也就幫她開立診斷證明且註記可以服用的NSAID止痛藥。
Ｈ小姐露出滿意的微笑。
「這件事很值得開心嗎？」
「很棒啊！我終於有其他的止痛藥可以吃了，不然有時候真的很痛啊！」
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許醫生好，我花很長時間才確診類風濕關節炎，一直在吃奎寧跟希樂保，早晚各一次，但看診醫生覺得控制不好，最近加了滅殺除癌，但我有B肝，最近連肩膀都痛，這樣表示變嚴重了嗎？不知您對於藥物治療有何建議？
感謝
讚讚
使用滅殺除癌錠對於Ｂ型肝炎發作來說並非高風險藥物。可參閱以下文章：
https://dr-immune.com/2020/10/14/有ｂ型肝炎的免疫疾病患者要吃抗病毒藥嗎？/
對於肩膀為什麼會疼痛與藥物治療的部分，需要親自診察才有專業判斷。
讚讚