長期使用類固醇會依賴類固醇嗎?

「請問許醫生,使用類固醇在上什麼情況下會導致本身不會再分泌類固醇,而要長期依賴類固醇呢?有檢查可以知道自己的身體還有再分泌腎上腺素嗎?謝謝。」

許醫師之前有撰寫過類固醇的副作用為什麼醫師要用類固醇、以及為什麼吃類固醇會變胖等文章,這篇跟大家分享很多人也很想知道的「會不會有依賴性」的問題。接下來我們分幾個問題來回答:

Q1:什麼情況下會導致身體不分泌類固醇呢?

正常的人體會透過腎臟上方的一個腺體,叫做腎上腺,腎上腺接收到腦下垂體所發出的促腎上腺皮質激素(ACTH)的訊號後,腎上腺會分泌皮質醇(cortisol),皮質醇就是人體天然會自己製造的類固醇。所以人體從一出生就會自己生產身體日常所需的類固醇,類固醇是每個人都必需的內分泌荷爾蒙之一

當我們吃口服類固醇後,吸收到血液裡面的類固醇濃度往往超過原本自然生產的類固醇濃度,以求達到治療效果。於是腎上腺感受到血液中有足夠的類固醇濃度後,就會進入休息狀態,反正吃進來的類固醇已經夠用了,腎上腺就不需要再多花力氣製造。

使用類固醇的時間越久,劑量愈高,人體內腎上腺就越容易進入休息狀態,而且休息越長,要再次製造正常所需的類固醇的能力就越弱,準備期就越久。就像工廠突然沒事做把廠關了工人都回家放假,突然要馬上復工產值回到原本水平是很困難的,如果只有停一兩天很容易,如果停工三五年,要復原就需要一些時間了。

長期使用類固醇後,自己身體產生天然類固醇的功能會休息,要復工需要一些時間。

所以使用任何劑量的類固醇都有可能造成腎上腺產出的皮質醇減少,就是個減產的意思,只是一個概率的差別,用得越多,用得用久,腎上腺就減產越多,復工就越需要時間慢慢來。所以臨床上我們會粗略知道大概用了多少劑量多少時間之後,病人自己分泌類固醇的能力會被完全抑制掉。多數狀況在減藥或停藥後,身體會重新啟動開始分泌自己需要的類固醇,極少到無法恢復的狀況。

使用類固醇後腎上腺會進入休息狀態,休息越久就越需要時間恢復原先的功能

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Q2:類固醇用多少劑量用多久會容易出現腎上腺休息的問題呢?

高風險的族群為:(其中一項)

■每天使用prednisolone ≥ 20毫克,連續使用 ≥ 3週。
■傍晚或睡前使用prednisolone ≥ 5毫克,連續使用 ≥ 4週。
■已經有明顯月亮臉、水牛肩等副作用。

中風險的族群為:(其中一項)

■每天使用prednisolone 11-20毫克,連續使用 ≥ 3週。
■每天使用prednisolone ≤ 10毫克(不在傍晚會睡前使用),連續使用 ≥ 4週。

低風險的族群為:(其中一項)

■每天使用prednisolone不論任何劑量 < 3週。
■每兩天使用prednisolone ≤ 10毫克,連續使用 ≥ 4週。

以上是許醫師個人意見綜合Uptodate資料庫的建議。風險越高越不建議突然停止使用類固醇,建議要慢慢減少劑量,而不是驟然停藥,會有體內類固醇不足的症狀,嚴重可能導致休克。

長期使用類固醇的病友,不建議突然停止使用類固醇,應慢慢減少劑量而不是驟然停藥,突然不吃類固醇容易有體內皮質醇不足的症狀,嚴重者可能導致休克。

Q3:使用類固醇很久了會變成長期依賴類固醇嗎?

多數的狀況不會,也就表示大多數人的腎上腺會重新找回功能自己分泌需要的類固醇。如果過去使用類固醇的時間越久,身體的腎上腺休息越久,恢復自我功能的時間可能越長,但多數都可以恢復。

如果突然將長期使用的類固醇大幅減量甚至停藥,疲倦、肌肉酸痛、關節疼痛等是常見的減藥/停藥後症狀。

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Q4:我長期吃類固醇但是突然不使用類固醇會怎麼樣?

有一種情況稱為類固醇戒斷症狀,患者在停用類固醇後出現全身不舒服的問題。如果有的話要跟醫師討論如何慢慢把類固醇減量,才能慢慢恢復自己產生類固醇的功能,而不是直接完全停藥不吃。

可能的症狀包括:

疲倦:很常見,大概八九成病人都會感到疲倦。

胃口不好:也很常見,大概六七成,不過這通常不是病人會抱怨的問題,反而覺得吃少一點也很好。

噁心、嘔吐、肚子痛:比胃口不好更嚴重一點的腸胃道症狀,可能有將近一半的病人會有一些症狀,多半會以為是吃壞東西去找腸胃科。

肌肉痠痛與關節疼痛:這也很常見,大概三四成,這些症狀就會跟風濕科醫師說了,如果使用止痛藥物可以緩解就沒事,真的很難過的話許醫師是建議吃一點點類固醇回去,然後再觀察看看。這裡要跟關節炎因為停藥後復發來區分,實際上要區分有點難度,要看醫師的個人經驗判斷。多半症狀會慢慢減緩,等病人自己的類固醇開始正常分泌的時候就比較少有問題。許醫師會鼓勵病人多運動,有助於減少症狀。

▲其他包括心情低落記憶力變差、或是有人會喜歡吃口味重一點,覺得平常的飲食太清淡等等。

嚴重的缺乏類固醇會造成血壓下降到休克,也可能出現明顯的電解質異常

長期使用類固醇後停藥的症狀 (許伯爵醫師Dr-Immune)
長期使用類固醇後停藥的症狀(小綠人代表發生的比例)

Q5:有檢查可以知道自己的身體還有分泌類固醇嗎?

有的,不過我們實際上極度少用到這種測試,因為多數病人都不需要測試,自己就會慢慢恢復腎上腺的功能。

醫師可能會用在想要幫病人停掉類固醇卻又一直很難停藥,一停藥就有症狀的患者。不過即使這樣,臨床上的做法通常就是請病人吃很低的劑量維持不會不舒服後,再過一段時間再試試看減藥或停藥。

測試的方法叫做ACTH stimulation test,用刺激腎上腺的激素做測試。詳細機轉許醫師就不說了,簡單說人體分泌體內所需的類固醇,是經過大腦→腦下垂體→腎上腺的一個路徑,腦下垂體會分泌ACTH來刺激腎上腺工作,產生體內需要的類固醇。

我們透過靜脈或肌肉注射ACTH,隨後抽血檢驗體內的皮質醇濃度,看腎上腺在被刺激之後有沒有做它應該做的工作,如果有,表示血中的皮質醇濃度會超過一定的參考值,就判斷腎上腺功能正常;如果低於參考值,可能腎上腺的功能不足。

治療是一個醫師與病患討論後的共識

或許有些病友已經使用類固醇非常多年,通常無法不用類固醇的情況可能包括:

  • 曾經試過減量,但是症狀復發
  • 試過其他用來替代類固醇效果的免疫調節藥物,但是療效不佳或有副作用
  • 疾病治療過程並沒有其他合適的替代藥物
  • 病人希望維持症狀穩定不想減藥
  • 醫師希望維持病況穩定不想減藥

治療是可以討論的,如果對於使用類固醇有疑慮的地方建議與主治醫師好好討論,不建議拿了藥卻不吃,或是自行調整劑量,這樣都可能讓醫師錯判病況,或是發生疾病控制不穩定,又或是突然停類固醇的不適。

許醫師一直認為所謂治療,是一個醫師與病患討論後的共識,需要有一個討論的過程,有一個共同的治療目標。或許過程不是一次門診就可以有共識,透過反覆討論才能讓醫師與病患之間對於健康的期望一致,也可以減少病患對於藥物的憂慮。醫病之間能夠互相合作配合,溝通是絕對必要的,能夠長期合作的夥伴關係,才是免疫疾病患者的最佳福祉。

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