抗磷脂質症候群—懷孕篇,想懷孕與懷孕過程中該怎麼治療?有什麼建議呢?

抗磷脂質症候群的懷孕異常

要診斷抗磷脂質症候群(Anti-Phospholipid Syndrome, APS)必須要有症狀,再加上血中持續有抗磷脂質抗體(anti-PhosphoLipid antibodies, aPL)。

最常見的症狀是

  • 動脈血栓(腦血管缺血性中風、心肌梗塞、短暫性腦缺血、周邊動脈栓塞等等)
  • 靜脈血栓(下肢或上肢靜脈栓塞、肺部血管栓塞等等)
  • 懷孕異常導致反覆性流產

其中懷孕異常必須符合至少符合以下其中一種條件:

  1. 胎兒在懷孕十週後判定死亡,且外觀型態正常,無其他病因可以解釋。
  2. 胎兒於懷孕小於三十四週內早產,且外觀型態正常,起因於嚴重子癲前症或子癲症,或因胎盤功能不足所致。
  3. 三次或三次以上連續於懷孕十週內流產,已排除生父母因素,且無其他病因可以解釋。

抗磷脂質抗體如何影響懷孕?

有反覆性流產的女性會遇到生育問題,多半承受著很大的心理壓力,不論是來自夫家、娘家、或是自己,求子都是一段辛苦的過程。婦產科醫師或生殖醫學科的專家可以透過輔助生殖科技(Assisted Reproductive Technology, ART)來增加受孕成功的機會,但是抗磷脂質抗體對於胎盤的影響則需要藥物治療。

對反覆性流產的女性來說,求子是一段特別身心俱疲的過程。

目前對於抗磷脂質抗體如何影響胎盤仍未完全研究清楚,其中胎盤內血栓或胎盤血流不足造成胎盤功能不全是目前主要的理論。許醫師經常以盆栽作為比喻,胎盤像是那盆土壤,而胎兒是一個正在長大的植物。媽媽要透過胎盤把養分供給到胎兒身上,這個胎兒持續在長大,就像盆栽上的植物一直在長大,如果盆栽的土沒有跟著一起變多變大,植物是長不高的,所以要是盆栽一直都小小的,植物長到一個程度沒辦法更大的時候,它就活不下去,胎兒就流掉了。治療的目的在於讓媽媽的胎盤可以跟著成長,養好胎盤才能供應胎兒養分,胎兒才能順利成長。

胎盤像是培養樹苗的土壤,樹苗長大胎盤也要跟著長大,抗磷脂質抗體可能影響胎盤也干擾胎兒成長,以致流產。

哪一種抗磷脂質抗體有差別嗎?

現階段可以在醫療院所檢驗的抗磷脂質抗體共五種,包括

  • LA
  • ACA IgG
  • ACA IgM
  • Aβ2GPI IgG
  • Aβ2GPI IgM

其中有LA抗體的孕婦在懷孕過程中出現併發症的機率相較其他單一抗體陽性的孕婦要高,曾有研究資料顯示LA抗體陽性的孕婦在懷孕期間出現併發症的機率約四成。另一個高危險群是三類抗體都陽性反應的孕婦,過去研究資料發現單一種抗體陽性的孕婦在治療下成功生產的機率約五到八成,不過三類抗體都陽性反應的孕婦則在三成左右。

LA(狼瘡抗凝血因子)抗體陽性或是三類抗體都陽性反應的女性患者有較高的機率出現懷孕期間併發症或無法成功生產。

相信有抗磷脂質抗體又想懷孕的婦女看到這樣的成功率勢必壓力有點大,所以醫療團隊可以怎麼樣幫助她們呢?

先讓病情穩定下來才是懷孕的開始,不建議在病情不穩定中冒險受孕。

病情穩定絕對是備孕的第一步

在計畫懷孕但尚未懷孕時,有免疫疾病或帶有抗磷脂質抗體的婦女應跟免疫風濕科主治醫師討論,其中的重點是:

一、確保使用不影響受孕以及胎兒的藥物來控制病情

二、建議病情維持穩定控制達六個月以上再開始準備懷孕

三、確定血中抗磷脂質抗體的狀態

如果疾病尚未獲得控制,處於中度或嚴重的疾病活性,普遍不建議準備懷孕或受孕,不只受孕的機率低,若懷孕則過程出現嚴重併發症的情況也較多,順利生產的成功率也不高,對孕婦的生理與心理壓力都會很大,強烈建議遵從醫師的治療計畫,先將疾病控制穩定達六個月後再來做懷孕的規劃。

打排卵針或取卵的時候該用藥嗎?

在接受輔助生殖科技介入時,通常會遇到需要打排卵針以便於取卵的步驟,打排卵針會讓病友體內雌激素濃度上升,這個荷爾蒙的變化可能會有些許造成血栓或狼瘡發作的風險。美國風濕科醫學會在2020年的治療指引建議將風險等級分成四類:

一、抗磷脂質抗體陰性(沒有抗體)

二、抗磷脂質抗體陽性(有抗體),但未曾有血栓症狀或是懷孕異常致反覆性流產症狀

三、抗磷脂質抗體陽性(有抗體),且有懷孕異常致反覆性流產症狀

四、抗磷脂質抗體陽性(有抗體),且曾有血栓症狀

第一類建議可直接進行打排卵針與取卵手術。

第二類與第三類則建議在打排卵針前開始使用預防性劑量的低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)。

第四類則建議在打排卵針前開始使用治療性劑量的低分子量肝素。

並建議在取卵手術前24-36小時先停止使用低分子量肝素,術後再恢復使用低分子量肝素。如果沒有成功懷孕,則使用低分子量肝素至血中雌激素濃度回復到生理基礎值:如果成功懷孕,第三類與第四類患者建議持續使用低分子量肝素直到準備生產。至於第二類患者目前在美國風濕科醫學會的指引中並沒有特別提出後續是否持續使用低分子量肝素的建議,臨床上也多半由醫師根據治療經驗調整。

曾經有懷孕異常致反覆性流產,或有血栓症狀的抗磷脂質症候群女性患者,建議持續使用低分子量肝素直到準備生產。

目前台灣可使用的低分子量肝素藥品為克立生(學名enoxaparin;商品名Clexane)以及弗列明(學名dalteparin;商品名Fragmin)兩種。至於愛栓通(學名fondaparinux;商品名Arixtra)則為抗第十凝血因子抑制劑,並非低分子量肝素,可否用愛栓通取代低分子量肝素,目前仍有討論空間。

阿斯匹靈也要用嗎?

至於什麼時候該合併使用阿斯匹靈呢?目前尚無定論,但多半在取卵手術後開始使用,主要是擔心阿斯匹靈可能增加手術中出血的風險,不過這個風險須由執行手術的生殖醫學科專家判斷。也有專家會在第一孕期後才開始使用,主要為了減少子癲前症的風險。

求子路上充滿挑戰需要耐心與勇氣,也需要與專業醫師配合才能增加成功的機率。

生產前與生產後藥物調整

預計到懷孕36週時或適合生產時,會先停用低分子量肝素與阿斯匹林,改用更短效的抗凝血劑如肝素(heparin),並於產前24小時停用抗凝血藥物以避免手術過程不容易止血。如果沒有特殊情況,第四類患者多於產後可恢復使用抗凝血劑。

尊重臨床醫師判斷,建議僅供參考

儘管目前有美國風濕科醫學會提出治療建議,在生殖醫學的領域每個患者都是特殊個案,每位個案的治療時程與進度都要客製化,所以建議劑量與用法僅供臨床醫師參考,實際上會依照個案情況調整,怎樣才算是對病患最好的治療,須與主治醫師討論,以主治醫師意見為主喔!

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抗磷脂質症候群—診斷與治療簡介

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