診斷免疫疾病如同辦案,面對醫療的不確定性考驗著醫師的智慧。

面對目前無法根治的免疫疾病,診斷要謹慎!

有些病人的症狀比較特別,不是很典型的表現,但是血液裡面有驗到一些抗體異常,這樣到底算不算是免疫系統引起的病變,是一種自體免疫疾病的表現嗎?

有這樣疑問的人很多,不只是病人有疑問,甚至醫生也有疑問,到底這樣算不算可以診斷。許醫師曾經說過,每天看診都在處理「醫療的不確定性」,跟教科書上一模一樣的案例很少,多得是有點像又有點不像的狀況,要說病人是免疫疾病,每次都是考驗醫師的智慧。

醫療的不確定性,才是醫師看診的日常。

最近常跟患者說:「目前自體免疫系統疾病是無法根治的,治療是長期的,所以如果我今天說你是某某免疫疾病,這個診斷就一直跟著你,沒辦法根治。所以當我要說你是的時候,最好是很有把握,這不是感冒吃幾天要就好了,診斷要很謹慎。」

兇器、死者與命案現場

想像一下你是個偵探,有位死者躺在廚房地上,血流滿地,頭部有一個彈孔但是現場沒有發現彈殼,現場也沒有打鬥痕跡,倒是在死者右手附近的地板上有把菜刀。請問該名死者是如何身亡的呢?

也許會有什麼撲朔迷離的劇情,但是初步的合理推斷,死者應該是槍殺致命,而不是菜刀砍的,更不是打鬥撞到的對吧!所以在推斷死因的時候,必須有個合理的推論,這個推論必須有邏輯性,且儘可能排除其他原因。但是這個例子可以不是槍殺,也可以是先被下毒後,佈置成槍殺的樣子,解剖後才可以給個更好的答案。

有異常抗體不代表就跟抗體有關,先不要看到黑影就開槍。

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症狀永遠優先於抗體

稍微舉一反三,妳/你可能會有點懂。

抽血驗到抗體也不過就像是發現一把菜刀,或像是撿到一顆彈殼,在命案現場發現可能傷人的武器,不代表死者或傷者一定是現場的武器所傷。何況是毫無症狀的時候,只驗到抗體,就像是在廚房發現一把菜刀,但是到底有沒有人死掉或受傷都還不曉得,而且菜刀可能只是切菜而沒有傷人啊!

所以重點在於症狀,有了症狀之後,醫師還有一個更難的任務,在於醫師必須排除其他可能的問題。必要時,需要有切片的病理報告,才能做確定的診斷。

不過免疫疾病有時候來,有時候又沒事,有些位置很小,不是每一種都適合去做切片,更何況切片是侵入性檢查,如果可以不用切片就知道是什麼問題,這樣對病人的傷害也比較小,所以不論醫師或病人都更希望透過簡單且不傷害身體的方式來得到答案,於是科學家在血液中找很多蛛絲馬跡,希望可以透過檢驗就能提供醫師診斷的線索。

但是血中的抗體畢竟是間接的證據,血中抗體並不是組織裡面的抗體,假設受傷的位置在關節,要發現兇手應該是在關節裡面找最直接,不過關節裡面不好找,於是我們用血液檢查來找一些異常反應。有時候關節有問題的時候,血液會反映出來;有時候關節有狀況,血液報告倒是很正常。血液檢查只能參考,並非診斷的全部。

診斷是綜合的判斷,不是抗體與疾病連連看。

因此,當患者出現典型的症狀,驗到典型的抗體,而且也沒有其他可以解釋的病因了,這時候診斷比較容易確定。如果抗體的存在無法解釋症狀,就像地上的菜刀無法解釋頭部的槍傷,即使發現血中抗體異常也不足以做診斷。

至於有些跟抗體不相關的免疫疾病,可能需要其他的血液檢驗項目,或合併影像來幫助診斷。

判斷報告與影像是醫師的專業,把專業的事情交給專業的來!

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如何解釋異常的報告,是醫師的專業判斷!

如果不舒服的症狀有更好的更常見的原因可以解釋,免疫疾病通常不是第一個想到的兇手。如果沒有其他原因了,必須考慮是免疫疾病造成的,醫師會需要一個在醫學上合理的解釋,並且推論免疫疾病是透過什麼方式去傷害身體的器官組織,因為沒有人親眼看到身體裡面發生這些事情的過程,我們都不是目擊者。我們只知道有個地方受傷了,抽血報告有些異常的部分,然後沒有其他原因可以解釋,於是用免疫系統的道理,把整個事情串在一起。

爾後,根據醫師的經驗判斷,以免疫藥物治療,一定的時間後獲得改善的話,表示這故事應該合理。萬一沒有改善的很理想,就必須反覆檢視這一連串的推論是否有錯誤,或是有什麼線索我們沒有找到。

診斷就像辦案,有時證據不足定罪困難。

有些案子很簡單直觀,有的案子曲折離奇,然而醫師跟偵探不一樣的地方在於,就算沒有確定真兇是誰,為了防止繼續受害,在一定程度的信心之下,醫師還是要有所作為,防範未然。

每天許醫師遇到的狀況,多的是沒有決定性的證據,儘管有的診斷很直觀,有的診斷很困難,醫師都還是要有個大致上的想法,更重要的事情是提供改善的方法。

方法就看病人可不可以接受,利弊得失如何評判,要看病人對生活與生命的看法。

至於看不看得準,說法值不值得信任,就看偵探辦案的功力了。

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