類風濕性關節炎有一天可以停藥嗎？

關於類風濕性關節炎治療達標後，有沒有可能僅觀察症狀，完全停藥呢？你想知道嗎？ 

千萬不要小看這個問題，病人會拿來問醫生的問題，醫生自己也很想知道，也很想要給病人一個答案。這個問題想必是地球上千千萬萬個有在看類風濕性關節炎的醫生，都被病人問過，幾百個國家的病人都想知道，所以也有各國的團隊做過研究了，我們來看研究報告是怎麼說的。

什麼時候可以減藥？

首先談談減藥的部分，以西元2020年的SEAM-RA試驗，11月發表在Arthritis and Rheumatology期刊。研究納入類風濕性關節炎病患，先以生物製劑恩博（Etanercept，一種腫瘤壞死因子拮抗劑TNFi）加上滅殺除癌錠（Methotrexate, MTX）兩種藥物合併治療，治療達到臨床緩解之後（SDAI小於等於3.3分），持續緩解24週。這裡的臨床緩解算是很嚴格的目標，可以簡單理解成不能超過有一個關節腫和一個關節痛，基本上超過這個嚴重程度就很容易超過3.3分。

病人就這樣維持兩種藥物同時使用，達到疾病緩解後，維持24週都是緩解的狀態下，開始進行研究。研究是這樣進行的，24週的疾病緩解後，把病人分成三組，然後持續觀察48週。

• 第一組101人：把生物製劑恩博停掉，只用MTX持續48週。
• 第二組101人：把免疫調節藥物MTX停掉，只用恩博持續48週。
• 第三組51人：不停藥，持續使用MTX加上恩博兩種藥繼續使用48週。

這是一個雙盲研究，病人跟醫師都不知道誰被停藥了，因為每個人都會要打針又要吃藥，第一組人吃真的藥但打到假的針，第二組人打真的針但吃到假的藥，第三組人兩種藥都是真的用到了。

48週後，也就是大約一年後。試驗解盲，也就是謎底揭曉，病人才知道自己用的針或是藥物是真是假。

結果是這樣：

1. 使用MTX單方的病人約71.3%發作了，有七成的人會在48週內復發，脫離緩解區。
2. 使用恩博單方的病人約50.5%發作了，有五成的人會在48週內復發，脫離緩解區。
3. 同時用了恩博又吃MTX，也就是藥都沒有停的，有47.1%的人發作 了，也接近五成復發。
4. 七成多的病人在復發後，將兩種藥都用上可以減緩疾病活性到緩解的程度。

所以許醫師分享這個研究想跟類風濕性關節炎的病友說，即使在24週的嚴格的緩解狀態下，持續使用MTX加上恩博，都有將近一半的病友會發作出現關節腫痛的症狀。而兩種藥物中，停止使用生物製劑後的復發機率是明顯較高的。

使用生物製劑中的腫瘤壞死因子拮抗劑TNFi合併滅殺除癌錠MTX者，目前的科學證據顯示先減少MTX的劑量會有較低的關節炎復發機率。

病情都很穩定可以停藥嗎？

另一個比較接近現實用藥狀況的研究，是荷蘭研究團隊於西元2016年發表的。這個名為tREACH的研究，多數人使用口服免疫調節藥物，只有少數人使用生物製劑。為期兩年，平均診斷類風濕性關節炎的時間為90天，也就是從有症狀到被確診的時間，算是發病初期。

總共納入281人做試驗，以MTX滅殺除癌錠單方或合併類固醇，或是用三種免疫調節藥物合併類固醇治療，如果疾病活性較為嚴重者可以使用生物製劑TNFi治療，治療直到連續六個月皆達到疾病緩解（DAS<1.6）後，醫師可以決定開始減藥。

281人中，有141人的醫師開始幫病人減藥，減藥的過程中有59人在兩年的追蹤其內疾病發作，比例約41.8%，四成二，大概十個有四個發作。另外六個沒發作的就是病情仍然穩定，但還是有吃藥，只是吃的比一開始少。

那麼有多少人可以真正達到沒吃藥呢？

在兩年的追蹤期間內，總共有 7 位，達到完全沒有吃免疫調節藥，並且有六個月仍維持在疾病緩解沒有復發狀態。有11位可以維持到三個月緩解不復發。嚴格說起來成功的維持不用吃藥，只有觀察，而且疾病維持在緩解達標的狀態，只有七位。比例是5%，一百個有五個。

在荷蘭的研究中，僅有5%病人可以達到持續六個月疾病緩解達標且不用吃免疫調節藥物的程度。

再總結一下：診斷後使用藥物，有六個月達標緩解的狀態下開始減藥，十個有四個會在兩年內復發，六個維持穩定。一百個只有五個，真正達到不用吃藥，而且持續六個月疾病達標緩解的程度。

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這就是醫師知道的，而且是在2016年就知道的。那麼可不可以減藥？可以！但要挑合適的病人。可不可以停藥？復發機率很高，只有很少數的病人有機會完全停藥且不會復發。

所以藥物治療不建議自行停藥或減藥，還是要跟醫師討論病情與治療策略，尊重醫師的專業意見。

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